Veri Sahibi Başvuru Formu
DENTAFORUM TEDAVİ HİZMETLERİ TURİZM ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ
SANAYİ ve TİCARET ANONİM ŞİRKETİ
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
-
Genel bilgiler ve kullanım amacı
Bu başvuru formu Dentaforum Tedavi Hizmetleri Turizm Özel Sağlık Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Anonim Şirketi (Dentaforum) tarafından hazırlanmış olup 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 13’üncü maddesi kapsamında “Veri sorumlusuna yapılacak başvuru” için kullanılır.
Başvuru sahibine, talebinin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde cevap verilir.
-
Başvuru yolu
Başvurunuzu bu formu doldurarak, bu form haricinde dilediğiniz başkaca bir yazılı metin sunarak veya Kişisel Verileri Korumu Kurulunca belirlenen her türlü yöntemle ve aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.
|
BAŞVURU YÖNTEMİ |
BAŞVURU YAPILACAK ADRES |
BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ |
|
|
1. Yazılı Olarak Başvuru |
Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla |
Gültepe Mahallesi, Mustafa Kemal Paşa Bulvarı, Betoncular Apartmanı, No:58/A Melikgazi/Kayseri |
Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla |
Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile |
dentaforum@hs01.kep.tr |
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru |
Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle |
info@dentaforum.com.tr |
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
4. Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru |
Mobil imza/e-imza içerecek biçimde Şirketimizin sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle |
info@dentaforum.com.tr |
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
-
Veri sahibi bilgileri
|
Adı soyadı |
|
|
TC No |
|
|
İletişim adresi |
|
|
Telefon numarası |
|
|
E-posta |
|
|
Faks No |
-
Talep sonucunun iletilmesi
|
Talebiniz sonucunun size ulaştırılmasını istediğiniz iletişim kanalını işaretleyiniz. |
|
|
Sonuç E-posta hesabıma gönderilsin |
☐ |
|
Sonuç adresime postalansın |
☐ |
|
Sonuç faks olarak iletilsin |
☐ |
-
Başvuru konusu
|
Başvuru konunuzu ve talebinizi aşağıya yazabilirsiniz |
-
Veri sahibi beyanı
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
|
VERİ SAHİBİ |
|
|
Adı Soyadı |
|
|
Başvuru Tarihi |
|
|
İmza |
|